DIABETES MELLITUS 2: LA EPIDEMIA DEL SIGLO XXI.
Estudiante de Medicina, Universidad del Quindío, 2010.
El trastorno metabólico adquirido de la glucosa más sobresaliente, la Diabetes Mellitus 2, se ha consolidado como la patología más importante del siglo XXI.
La Diabetes Mellitus 2 es una de las patologías del grupo de enfermedades metabólicas adquiridas que presenta mayor incidencia en los últimos veinte años a nivel mundial. Así como Marco Hernán López[i], un colombiano de 48 años de edad oriundo de la ciudad de Armenia, Colombia, a quien le fue diagnosticada la enfermedad hace 8 años, existen otros 285 millones de pacientes diabéticos en el mundo que luchan acérrimamente por convivir con dicho trastorno. En la actualidad hace parte del conjunto de pacientes diabéticos tratados con 3 tabletas de 850 mg diarias de Metformina, 55 unidades diarias de insulina inyectable subcutánea y control general, a través del mejoramiento de los hábitos alimenticios y ejercicio continuo. Los hábitos de vida inadecuados, el consumo frecuente de alcohol y tabaco, el incumplimiento de las recomendaciones médicas frente al seguimiento de las medidas generales y el improcedente cumplimiento de la dosificación de los fármacos prescritos, constituyen argumentos suficientes para inducir un pronóstico contradictorio del paciente a mediano plazo, aunque para este año, 2010, no manifieste signos clínico-patológicos de complicación ni agudización de la enfermedad.El paciente colombiano Marco Hernán López es un individuo normolíneo procedente de la ciudad de Armenia en el departamento del Quindío que se desempeña desde hace 10 años como transportador de servicio urbano, fumador continuo de cigarrillo (6 unidades diarias) desde hace 33 años y consumidor frecuente de alcohol. En su historial clínico-patológico destacan aspectos aparentemente aislados al trastorno como la prematurez de su nacimiento acontecida al segundo trimestre de gestación, tres intervenciones quirúrgicas (circuncisión, resección de neoplasia benigna no especificada de testículo izquierdo y trasplante de vena de miembro superior derecho de origen traumático), y antecedentes familiares de Diabetes Mellitus tipo 2 por parte de su padre y uno de sus cinco hermanos. En la Actualidad el paciente se encuentra en control con medidas general y tratamiento farmacológico con Metformina e Insulina inyectable subcutánea, manifestando seguir inadecuadamente la dosificación de los fármacos así como el incumplimiento de las recomendaciones médicas generales.
A pesar de constituir una patología de origen aún “idiopático”, estudios de diferentes universidades del mundo acuerdan en calificar a la Diabetes Tipo 2 como un trastorno heterogéneo, ligado a la conjunción de diversos factores adquiridos y hereditarios que inducen el desarrollo de la enfermedad a través de mecanismos inflamatorios y genéticos. Según investigaciones del Third Medical Department conformado por los Profesores Michael Stumvol, Barry J Goldstein y Timon W van Haeften de la Universidad de Leipzig, en Alemania, y publicadas en la revista científica The Lancet (Abril, 2005), los elementos genéticos asociados se encuentran relacionados a mutaciones puntuales en los genes codificadores para complejos peptídicos involucrados en el desarrollo de la resistencia a la insulina, la disminución en la producción pancreática por parte de las células β y otros factores de los que se desconoce su interacción en los procesos bioquímicos de síntesis, replicación, apoptosis o fenómenos transduccionales post-receptor. Se han encontrado mutaciones destacables en el gen para el receptor PPARγ en especial del tejido adiposo (PPARγ2), en donde la producción de una porción polimorfa de prolina (Pro12Ala) disminuiría la sensibilidad y capacidad de transcripción del receptor, produciendo la disminución de la actividad lipogénica celular y suscitando el desarrollo de fenómenos de lipólisis, hiperlipidemia y en especial exacerbación de la resistencia periférica a la insulina a través del aumento de la concentración de ácidos grasos libres no esterificados (AGLNE). Paralelamente, se han reportado mutaciones menos frecuentes en las proteínas transduccionales IRS-1 (promoviendo un aumento en la resistencia periférica a la insulina y disminución de la secreción de la hormona insulínica por parte de las células β) al igual que en genes codificadores para el rectificador de ingreso de potasio 6.2 (KIR6.2), en el cual la producción de una porción polimorfa aumentaría la actividad de salida del potasio en las células β y por tanto involucrando la secreción inadecuada de insulina.Sin embargo, el mismo estudio destacaría la importancia superior de los fenómenos inductores de la resistencia periférica a la insulina como los mecanismos patogénicos con mayor participación en el desarrollo de la enfermedad, además de la inducción apoptótica de células β por factores séricos. Según diferentes estudios, entre ellos el desarrollado por el grupo de investigadores de la Universidad Leipzig, la hiperglicemia secundaria a la resistencia periférica a la insulina induciría una disminución de la betaoxidación de ácidos grasos, provocando un aumento en la concentración celular de acil coenzima A, que a su vez induciría la expresión de proteínas desacopladoras (UCP) que disminuirían la producción de ATP e incrementarían la expresión de especies reactivas de oxígeno, promoviendo por lo tanto la expresión de señales pro-apoptóticas a través del factor nuclear KappaB y la disminución en la proteína homeobox, que terminaría en la disminución en la síntesis insulínica y finalmente en la apoptosis de la célula β pancreática. Por otro lado, los estudios revelan la presencia aumentada de péptidos pro-inflamatorios provenientes del tejido adiposo, en especial TNF-α, IL-6, AGLNE y otras citocinas. El TNF- α desencadena cascadas transduccionales que finalizan en la expresión de proteínas lipolíticas e inhibidoras de la actividad de las proteínas involucradas en la recepción de la insulina, produciendo incrementos en los niveles de AGLNE.
En la actualidad, una teoría etiopatogénica cada vez más aceptada como determinante pero inconstante factor inductor del desarrollo y progresión de la Diabetes Mellitus, se atribuye a la insuficiente secreción de las proteínas Incretinas Intestinales GLP1 y GIP o a una eliminación aumentada de las mismas por la sobreproducción de la enzima Dipeptidil-peptidasa 4 (DPP4). Las proteínas Incretinas son liberadas al torrente sanguíneo, provenientes de las células intestinales K y L pertenecientes al Sistema Inmuno Neuroendocrino (SINE) del Tracto gastrointestinal, en respuesta a la estimulación de la glucosa presente en el espacio luminal del intestino delgado. El Péptido Similar al Glucagón 1 (GLP1) y el Péptido Inhibidor Gástrico (PIG) disminuyen el vaciamiento gástrico, estimulan la hipertrofia e hiperplasia de células β pancreáticas, inhiben la apoptosis de las mismas, inducen la producción de insulina en un 20 al 75%, y disminuyen la producción de glucagón por parte de las células α de los Islotes de Langerhans, por lo que cualquier alteración en su producción o eliminación conllevará a efectos contradictorios que se traducen en un aumento significativo de la glucosa en sangre, tal como se evidencia en la Imagen A. Las hipótesis sobre de una relación categórica entre el déficit de acción de las Incretinas y el desarrollo de la Diabetes se fundamentan en los estudios realizados en 1986 por el Profesor Michael A. Nauck, Director del Hospital Diabeteszentrum Bad Lauterberg en Harz, Alemania , y sus colaboradores, que demostraron una relación cercana al 75% entre la secreción insulínica y de Péptido C y la concentración de Incretinas séricas, cuya producción se producía en respuesta a la ingesta de cantidades mayores a 50g de glucosa, detallándose además, que dicho efecto no se presentaba cuando la administración de cantidades equivalentes de glucosa se realizaba por vía intravenosa.
El estudio realizado en la Universidad de Leipzig, confirma investigaciones que sostienen la presencia de un incremento en la concentración de Interleucina 6 adipogénica, que se relaciona con la inhibición de la actividad del receptor de insulina a través de la expresión de proteínas inhibidoras, y en especial de Ácidos Grasos Libres No Esterificados, cuya acción se asocia con la activación de los procesos de gluconeogénesis y la activación de la proteína cinasa C, que a su vez induce otras cinasas como la tirosinafosfatasa, inhibidor KappaB y c-Jun, finalizando en la inhibición de la acción de los receptores de insulina, disminución de la actividad transductora de las proteínas IRS-1 por fosforilación e internalización de los receptores tirosincinasa de insulina. Paralelamente, muchos proyectos de investigación destacan la persistencia de la capacidad de inducción proliferativa de la insulina en los tejidos sistémicos a través de la fosforilación de la proteína GRB-2 y la activación del sistema Ras-Map cinasa, lo que justificaría las manifestaciones hiperplásicas de determinados tejidos en el diabético. La conjugación de cada uno de estos procesos bioquímicos se traducen sistémicamente en el aumento de la capacidad lipolítica orgánica, en especial a nivel adipositario y hepático, la exacerbación de la resistencia periférica a la insulina, el incremento en la producción de glucosa, la disminución de la producción de insulina, el incremento en la producción de glucagón, la muerte apoptótica de las células β pancreáticas y la persistencia de la capacidad inductora de división celular de la insulina. Sin embargo, a pesar de los grandes avances en el conocimiento de la patogenia de la diabetes y la resistencia periférica a la insulina, existen aún muchas incógnitas cuya solución explicarían fenómenos clínicos y serológicos evidentes en el trastorno de los pacientes diabéticos pero cuya causa aún se desconoce.
El desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 2 se encuentra intrínsecamente ligado a los hábitos cotidianos occidentales, asociado a fenómenos de nutrición inapropiada, estilos de vida pocos saludables y en especial al sedentarismo propio de las sociedades humanas actuales, aspecto que se manifiesta en la similitud entre los contextos clínicos de diferentes pacientes del mundo que padecen la enfermedad. Tal es el caso de un cuadro clínico reportado en el año de 1997 de un hombre nacido en 1928, proveniente del municipio de Las Rozas en la Comunidad de Madrid, España, dedicado al trabajo como operador de una fábrica multinacional, quien a sus 55 años le fue diagnosticada Hipertensión Arterial y a los 5 años siguientes, Diabetes Mellitus tipo 2. El paciente en cuestión, manifestaba poseer antecedentes familiares del trastorno metabólico por parte de su madre y factores personales que reflejaban estilos inapropiados de vida, representados por altos índices de dislipidemia, hiperglicemia en ayunas de varios meses de evolución, obesidad tipo I y el consumo de 15 cigarrillos diarios desde los 23 años de edad y de 12 unidades semanales de alcohol desde sus 51 años. En contraste con el caso de Marco Hernán López, quien no manifiesta aún signos de agudización del trastorno, el paciente en cuestión presentó un cuadro de Infarto Agudo de Miocardio de cara anterior en febrero de 1997 a sus 69 años de edad, obligándolo a ser tratado con dieta hipocalórica e hiposódica, abstención tabáquica absoluta, 850 mg diarios de Metformina, 20 mg diarios de Simvastatina, 200 mg diarios de Ácido Acetilsalicílico, 12.5 mg diarios de Hidroclorotiazida, 5 mg diarios de Amlodipino y 0.5 mg de Repaglinida antes de cada comida, observándose resultados destacables que han mejorado significativamente el pronóstico del paciente al disminuir los niveles de tensión arterial, glicemia en ayunas, dislipidemia y peso, tras el último control reportado en el año de 1999.
Paralelo a las situaciones expuestas previamente, se encuentra un caso reportado en 1999 en el municipio de Las Rozas en Madrid, España de una paciente quien en el momento de la consulta tenía 64 años, y a quien le fue diagnosticada Diabetes Mellitus 2 en 1990 a raíz de un análisis casual, y puesta en control dietario y tratamiento farmacológico con 15 mg diarios de Glibenclamida. Al igual que en el caso del paciente español, el cuadro clínico se acompañaba de sobrepeso y altos niveles sanguíneos de colesterol y triacilgliceroles, asociado a antecedentes familiares de muertes por Infarto Agudo de Miocardio y personales relacionados con una colecistitis secundaria a colelitiasis en el año de 1997. A diferencia de los demás casos, la paciente no manifiesta ser fumadora ni ingerir bebidas alcohólicas diferentes al vino, el cual bebe con una frecuencia de un vaso al día. A pesar de no poseer riesgos cardiovasculares manifiestos, al no padecer de hipertensión arterial, la paciente presentó en el año de 1999 microalbuminuria, indicando una posible exacerbación del padecimiento diabético y metabólico relacionado con nefropatías, en especial, Insuficiencia renal crónica, complicación característica de los pacientes con un trastorno diabético de varios años de evolución.
Las complicaciones de la Diabetes Mellitus pueden ser significativamente abundantes, comprometiendo órganos diversos con una magnitud relativamente leve hasta casos que desencadenan la muerte o alteran permanentemente el estado general de los pacientes que la padecen. Este es el caso de una paciente de 81 años de edad de procedencia mexicana, dedicada a las labores del hogar y a quien le fue diagnosticada Hipertensión arterial hace 30 años, Diabetes Mellitus 2 hace 20 años y dislipidemia hace 10 años, con antecedentes familiares de obesidad, Diabetes Mellitus 2 e Hipertensión arterial y muertes por Infarto cerebral e Infarto agudo al miocardio, y antecedentes personales de colecistitis y obesidad. La paciente manifiesta ser obesa y sedentaria desde la infancia, consumir 10 cigarrillos diarios desde los 41 años de edad y haberse acostumbrado a beber 2 copas de vino después de la comida, desde la juventud hasta aproximadamente 2 años. A pesar del cumplimiento en el tratamiento establecido, fundamentado en 5 mg de Glibenclamida, 2 veces al día y 10 mg de ramipril diarios, la paciente presentó un Accidente Cerebro Vascular isquémico de la arteria cerebral media como consecuencia de un embolismo arterio- arterial secundario a aterosclerosis de la arteria carótida interna izquierda, cuyo desenlace no fue manifestado.La Diabetes Mellitus 2 se ha consolidado como el tipo de Diabetes responsable del 90% de los casos totales en el mundo, con una tasa significativamente mayor de prevalencia e incidencia en el orden mundial respecto a otros padecimientos de índole metabólico, evidenciándose incrementos considerables en los Estados americanos de Estados Unidos, México y Brasil, los países europeos de Alemania y Federación Rusa, las Repúblicas asiáticas de China, India, Pakistán, Indonesia y Japón y característicamente en la República de Nauru en Micronesia, Oceanía. Los resultados anunciados por la Organización Mundial de la Salud en el año 2003, expresaban una prevalencia mundial de 194 millones de pacientes diagnosticados con el padecimiento diabético y una tasa de mortalidad cercano a 1 millón 100 mil individuos anualmente. No obstante, para el año 2010, la Federación Internacional de Diabetes prevé un incremento en la población mundial del 46,91% respecto al año 2003, alcanzando cifras cercanas a 285 millones de diabéticos a nivel mundial, constituyendo cerca del 4.2% de la población mundial actual y de las cuales el 46.7% corresponden al número de diabéticos de los Estados de India, China y Estados Unidos y el 0.5% al porcentaje de diabéticos de nacionalidad colombiana.
Paralelamente, se calcula un aumento del 19.3% de diabéticos en el mundo para el año 2030, alcanzando cifras mayores a 340 millones y de las cuales el 0.74% constituiría el número de pacientes colombianos afectados. Sin embargo, el aspecto más relevante de la epidemiología de la Diabetes Mellitus radica en el hecho de que a cerca del 30 al 40 % de la población diabética mundial no se le ha realizado el diagnóstico de la enfermedad. En la figura N° 1 se observa como el número de diabéticos en el mundo en un rango de edad entre los 35 y 64 años de edad para el año 2000 se aproximaba a 170 millones, siendo los continentes de Asia-Oceanía y Europa los lugares donde más prevalencia existía, con un total de 116 millones de afectados aproximadamente, en contraste con las proyecciones para el año 2030 en el cual la población total de diabéticos se aproxima a 340 millones, siendo Asia-Oceanía y América los continentes con mayor población comprometida, con un total cercano a 257 millones de diabéticos.
En la actualidad se evidencia una tasa de mortalidad anual de 2,2 millones, correspondiendo el 80% de los fallecimientos a pacientes que habitan en países en vía de desarrollo, aspecto que se evidencia en la expectativa de vida de 1 año para un diabético insulino-requirente que viva en el Estado de Mozambique, sudeste africano. Actualmente en Colombia existen alrededor de 1.4 millones de diabéticos, correspondientes al 3.1% de la población total del país, estimándose un crecimiento del 78.6% en el número de diabéticos para el año 2030, alcanzando una cantidad aproximada de 2.5 millones de habitantes que padecen el trastorno. En la imagen superior de la Figura N°2 se evidencia el incremento de la población diabética en los países que presentan mayor prevalencia a nivel mundial en el año 2010 y el incremento proyectado para el año 2030, reflejándose la mayor prevalencia mundial en los países de India, China y Estados Unidos respecto a los demás mencionados, en contraste con la imagen inferior de la misma figura, en la cual se observa la proporción de población diabética respecto a la población total en los diferentes países del Mundo, destacándose la amplia proporción de diabéticos en relación a su demografía nacional en los Estados de Nauru, Emiratos Árabes Unidos, Arabia Saudita y Mauricio en Oceanía, Asia y África respectivamente.
El pronóstico de los pacientes diabéticos como Marco Hernán Gómez es uno de los elementos más preocupantes para las instituciones de salud y las autoridades en Salud pública de los diferentes países donde el trastorno constituye una enfermedad predominante en la población, debido a que las complicaciones que desencadena su evolución varían desde alteraciones agudas graves y altamente mortales como la descompensación diabética, la cetoacidosis diabética, el Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar No Cetoacidótico y el coma Hiperglicémico hasta compromisos sistémicos crónicos igual de graves y frecuentes como inmunosupresión, retinopatía diabética, neuropatía diabética, insuficiencia renal crónica, pie diabético, impotencia sexual, aterosclerosis, Infarto Agudo de Miocardio (IAM), Angina de pecho, Accidentes Cerebro-Vasculares (ACV), Enfermedad Vascular Periférica y amputaciones, tal como se evidencia en la Figura N°3. El contexto social y la historia clínico-patológica de Marco Hernán López y de gran parte de los pacientes diabéticos del mundo, permite deducir la posible evolución de la enfermedad si no se realiza un adecuado control de los niveles de glucosa y lípidos en sangre y si persisten los inapropiados hábitos alimenticios, el insuficiente seguimiento del tratamiento farmacológico, el consumo frecuente de tabaco y alcohol y el sedentarismo. Las complicaciones agudas relacionadas con la enfermedad podrían constituir un grave elemento que incrementaría el riesgo de mortalidad en un corto período de tiempo, suscitado por el consumo crónico de alcohol y la alimentación hipercalórica, aunque el cuadro clínico se agravaría en situaciones cuyo contexto patológico no se encuentra asociado directamente con exacerbaciones del padecimiento, como lo constituirían la cirrosis alcohólica y Enfermedad Ácido Péptica secundarias al consumo crónico de alcohol y tabaco, infecciones sistémicas relacionadas con el fenómeno de inmunosupresión, trastornos gastrointestinales ligados a estilos inapropiados de alimentación como pancreatitis aguda, colecistitis complicada y obstrucción intestinal y en especial la progresión de la placa ateromatosa. Sin embargo, al analizar la situación del paciente, es probable que las complicaciones crónicas constituyan el principal factor de morbi-mortalidad, relacionadas con el desarrollo de las complicaciones directas de la patología e incluso eventos no asociados que, sumados a la progresión de la Diabetes, empeorarían el pronóstico clínico y afectaría la recuperación del paciente en caso de que se presentasen, como sería el desarrollo de neoplasias malignas en el tracto gastrointestinal, cavidad oral, vejiga, pulmones y vías respiratorias altas, en especial atribuido al hábito del tabaco y el alcohol, patologías cardiovasculares relacionadas con la desfavorable alimentación, trastornos respiratorios crónicos asociados al tabaquismo, como el enfisema pulmonar y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), y trastornos nerviosos y psicológicos que afectarían notablemente el estado físico y emocional del paciente, con un desenlace muchas veces traumático, irreversible y fatal, con un agravante ideológico que se percata cuando la evolución y el pronóstico clínico son irremediables y frustrantes para la profesión médica y desfavorables e inexorables para los afligidos: Las complicaciones y aún más la enfermedad, pudieron ser evitables siempre en cuando se hubiese actuado en el momento en el que la patología y el tiempo lo habrían permitido, si y sólo si el paciente así lo hubiese deseado.
La Diabetes Mellitus 2 constituye un trastorno del metabolismo de la glucosa en la que se evidencian niveles de glicemia anormales por encima de 126 mg/dl, relacionado con factores genéticos y adquiridos que, al conjugarse, suscitan el desarrollo de la enfermedad. Su importancia radica en la serie de complicaciones sistémicas asociadas al trastorno metabólico subyacente y a los altos índices de morbi-mortalidad en todo el mundo. En la actualidad el número de pacientes diabéticos asciende a 285 millones, y para el año 2030 se prevé que serán más de 340 millones los afectados, por lo que las autoridades en Salud Pública se han mostrado preocupados, en especial por el crecimiento acelerado de su incidencia y prevalencia a nivel mundial, llegando a consolidarse, según muchos, como la epidemia más importante del siglo XXI.
BIBLIOGRAFÍA.
- Prof. Stumvoll, Michael MD, Prof. Goldstein, Barry J MD, Dr. van Haeften, Timon W MD. Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. EN: The Lancet - 9 April 2005 (Vol. 365, N° 9467, P 1333-1346) DOI: 10.1016/S0140-6736(05)61032-X.
- Alemán Escondrillas Gabriela, Torres y Torres Nimbe, Tovar Palacio Armando Roberto. Los receptores activados por proliferadores de peroxisomas (PPARs) en el desarrollo de obesidad y resistencia a la insulina. EN: http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=23583&id_seccion=247&id_ejemplar=2424&id_revista=2. Consultado el 13 de Noviembre de 2010.
- salud.kioskea.net/contents/diabete/03_les_complications_du_diabete.php3. Consultado el 6 de Noviembre de 2010.
- S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King, “Global prevalence of diabetes. Estimates for year 2000 and proyections for 2030”, Diabetes Care 27, 2004, p. 1047-1053
- Shaw J, Sicree R, Zimmet P. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes research and clinical practice, 2010, 87:4-14.
- Granell Arechavaleta, Rosario MD. Los efectos fisiológicos de las hormonas Incretinas. EN: www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/ASIM_Issue_6_7a_p581_585_Span.pdf. Consultado el 9 de Noviembre de 2010.
- www.docstoc.com/docs/59141219/The-Global-Burden-of-Type-2-Diabetes-A-Review. Consultado el 6 de Noviembre de 2010.
- 7.www.accu-chek.com.uy/complicaciones_cronicas.html. Consultado el 6 de Noviembre de 2010.
- www.diabetesvoice.org/files/attachments/article_281_es.pdf. Consultado el 9 de Noviembre de 2010.
- www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm.Consultado el 9 de Noviembre de 2010.
- www.google.com.co/imgres imgurl=http://a248.e.akamai.net/7/248/432/20071026152052/www.januvia.cl/images/incretins_and_type2diabetes/incretins_type2diabetes.gif&imgrefurl=http://www.januvia.cl/secure/incretins_and_type2diabetes/incretins_type2diabetes.html&usg=__Yw_LoYb8tWKXffKXNGKgiuij13A=&h=325&w=430&sz=44&hl=es&start=0&sig2=RYLZdHnHrlsu2X6j4pT43Q&zoom=1&tbnid=wWcApLF8s2HC3M:&tbnh=133&tbnw=176&ei=XnTfTPvYKcWBlAe7tumADQ&prev=/images%3Fq%3Ddiabetes%2Bmellitus%2Btipo%2Bii%26hl%3Des%26sa%3DX%26gbv%3D2%26biw%3D998%26bih%3D454%26tbs%3Disch:1&itbs=1&iact=rc&dur=447&oei=XnTfTPvYKcWBlAe7tumADQ&esq=1&page=1&ndsp=9&ved=1t:429,r:3,s:0&tx=60&ty=82. Consultado el 12 de Noviembre de 2010.
12.www.accu-chek.com.uy/TodoSobreDiabetes/CausasTipo2.htm. Consultado el 12 de Noviembre de 2010.
[i] La verdadera identidad el paciente ha sido reemplazada por un nombre supuesto y elegido al azar, con el fin de proteger su integridad personal y el derecho a su intimidad.
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